Larwy tęgoryjców, larwy much i leiszmanioza – pasożytnicze choroby skóry przywożone z podróży

Zakażenia skóry wywoływane przez larwy tęgoryjców, larwy much oraz pasożyty przenoszone przez moskity są w Europie Środkowej rozpoznawane stosunkowo rzadko. Mogą jednak wystąpić u osób powracających z południowej Europy, regionów tropikalnych i subtropikalnych. Ponieważ pierwsze objawy niektórych chorób pojawiają się dopiero po kilku tygodniach lub miesiącach, ustalenie związku z podróżą może być trudne, a rozpoznanie i rozpoczęcie leczenia – opóźnione.

Choroby skóry należą do najczęstszych problemów zdrowotnych po podróży

Choroby skóry są trzecią pod względem częstości grupą niepożądanych problemów zdrowotnych przywożonych z podróży – po biegunce i gorączce. Rosnąca liczba podróży międzynarodowych, migracje oraz coraz większa mobilność ludności sprzyjają przemieszczaniu się patogenów i pasożytów przez granice państw.

Dane dotyczące zakaźnych dermatoz podróżnych są nadal ograniczone. Informacje pochodzące między innymi z Techniker Krankenkasse, niemieckich instytutów medycyny tropikalnej oraz klinik uniwersyteckich wskazują jednak, że najczęściej rozpoznawana jest skórna larwa wędrująca, a następnie muszyca skórna i leiszmanioza skórna.

Niektóre z tych zakażeń mogą samoistnie ustępować, ale nie oznacza to, że są niegroźne. Znaczne obciążenie pacjentów może wynikać z intensywnego, utrzymującego się świądu, przewlekłych zmian zapalnych skóry – również w obrębie twarzy – bliznowacenia oraz silnego dyskomfortu psychicznego związanego ze świadomością obecności pasożyta w organizmie.

Skórna larwa wędrująca – zakażenie larwami tęgoryjców

Pierwszym objawem zakażenia jest zazwyczaj okrągła lub owalna grudka. Następnie od zmiany zaczyna odchodzić kręty, linijny korytarz widoczny pod powierzchnią skóry, odpowiadający przemieszczaniu się larwy. Korytarz może wydłużać się każdego dnia o kilka milimetrów.

Wokół miejsca wędrówki pasożyta rozwija się ograniczona reakcja zapalna. Mogą powstawać pęcherzyki, ale najbardziej charakterystycznym i dokuczliwym objawem jest bardzo silny świąd. Drapanie zmian zwiększa ryzyko wtórnego zakażenia bakteryjnego skóry. Powikłanie to jest szczególnie częste na obszarach endemicznego występowania pasożyta.

Skórna larwa wędrująca występuje w Ameryce Południowej, Afryce, na Karaibach, w Azji Południowo-Wschodniej, w południowo-wschodniej części Stanów Zjednoczonych, a także w regionie Morza Śródziemnego.

W jaki sposób dochodzi do zakażenia?

Larwy tęgoryjców mogą znajdować się w glebie lub piasku zanieczyszczonym odchodami zakażonych psów i kotów. Do kontaktu ze skórą dochodzi najczęściej podczas chodzenia boso albo leżenia bezpośrednio na zanieczyszczonym piasku.

Pasożyty te są przystosowane do bytowania w organizmach psów i kotów. Człowiek jest ich nieprawidłowym żywicielem, dlatego larwy nie osiągają dojrzałości i po kilku tygodniach obumierają. Samoistne ustąpienie zakażenia nie wyklucza jednak potrzeby leczenia, zwłaszcza przy nasilonym świądzie, rozległych zmianach lub wtórnym zakażeniu bakteryjnym.

Leczenie skórnej larwy wędrującej

Stosuje się leki przeciwrobacze. Leczenie może obejmować doustne podanie iwermektyny lub miejscowe zastosowanie preparatu zawierającego tę substancję. Dobór sposobu terapii zależy między innymi od rozległości zmian, lokalizacji zakażenia oraz stanu pacjenta.

Jak ograniczyć ryzyko zakażenia?

• Nie należy odwiedzać plaż widocznie zanieczyszczonych odchodami zwierząt.
• Na obszarach ryzyka nie powinno się chodzić boso – zalecane jest obuwie lub sandały z twardą podeszwą.
• Nie należy leżeć bezpośrednio na piasku. Minimum ochrony stanowi ręcznik, ale większe bezpieczeństwo zapewniają mata, materac lub leżak.
• Dzieci powinny budować zamki przede wszystkim z wilgotnego piasku w pobliżu linii wody, poniżej poziomu osiąganego przez przypływ.
• W miarę możliwości warto wybierać plaże, na których nie przebywają swobodnie poruszające się psy i koty.

Muszyca skórna – zakażenie larwami much

Muszyca skórna występuje przede wszystkim w Afryce Subsaharyjskiej, Ameryce Środkowej i Południowej oraz w innych tropikalnych i subtropikalnych regionach świata.

Jak larwy trafiają na skórę?

Mechanizm zakażenia zależy od gatunku muchy. Niektóre muchy składają jaja na przedmiotach, na przykład na odzieży pozostawionej do wyschnięcia na zewnątrz. Inne wykorzystują niewielkie owady, między innymi komary, jako swoistych przenosicieli jaj. Mały owad może zbliżyć się do człowieka niezauważony, w przeciwieństwie do znacznie większej muchy.

Objawy muszycy skórnej

W miejscu wniknięcia larwy może powstać guzek, czyrakopodobna zmiana lub owrzodzenie. Możliwe objawy obejmują:

• silny świąd,
• ból lub tkliwość zmiany,
• wydostawanie się wydzieliny przez otwór w skórze,
• widoczne białe fragmenty larwy wystające ze zmiany,
• odczuwanie ruchu larwy pod skórą.

Leczenie muszycy skórnej

Podstawą leczenia jest mechaniczne usunięcie larwy ze skóry. Wcześniejsze szczelne zakrycie otworu opatrunkiem może ograniczyć dostęp powietrza, doprowadzić do niedotlenienia larwy i ułatwić jej późniejsze wydobycie.

W niektórych przypadkach konieczne jest zastosowanie znieczulenia miejscowego oraz ostrożne poszerzenie otworu skalpelem, aby możliwe było całkowite i bezpieczne usunięcie jednej lub kilku larw.

Antybiotyki mogą zostać zastosowane w przypadku wtórnego zakażenia bakteryjnego lub istotnego ryzyka jego rozwoju. Ważne jest również sprawdzenie, czy pacjent ma aktualne szczepienie przeciw tężcowi.

Zapobieganie muszycy

• Należy stosować repelenty zawierające DEET lub ikarydynę.
• W regionach występowania choroby zaleca się spanie pod impregnowaną moskitierą.
• Nie powinno się pozostawiać odzieży do wyschnięcia na zewnątrz, jeżeli istnieje ryzyko składania na niej jaj przez muchy.
• Rany należy utrzymywać w czystości i zabezpieczać odpowiednim opatrunkiem.
• Uszkodzenia skóry, szczególnie z obecnością wilgotnej lub martwiczej tkanki, nie powinny pozostawać odkryte.

Leiszmanioza skórna przenoszona przez moskity

Do zakażenia dochodzi podczas ukłucia, gdy pasożyt obecny w aparacie gębowym i wydzielinie moskita zostaje wprowadzony do skóry człowieka. Według danych przytoczonych w komunikacie około 90% przypadków leiszmaniozy ma postać skórną, chociaż zakażenie może również obejmować błony śluzowe lub narządy wewnętrzne.

Przypadki leiszmaniozy występują w południowej Europie oraz w regionach tropikalnych i subtropikalnych. Leiszmanioza skórna należy do najczęściej rozpoznawanych importowanych dermatoz tropikalnych.

Zgodnie z informacjami World Health Organization szczególnie dużo zakażeń występuje w:

• Ameryce Południowej – między innymi w Brazylii, Peru i Kolumbii,
• Afryce Wschodniej – między innymi w Kenii, Etiopii i Sudanie,
• Afryce Północnej – między innymi w Algierii,
• na Bliskim Wschodzie – między innymi w Syrii i Iranie,
• Azji Południowej – między innymi w Afganistanie.

Zakażenia są również coraz częściej rozpoznawane u osób powracających z europejskich obszarów śródziemnomorskich, w tym z Majorki.

Objawy leiszmaniozy skórnej

Zmiany skórne mogą pojawić się dopiero po kilku tygodniach lub miesiącach od powrotu z podróży. Początkowo powstaje wyraźnie odgraniczona grudka lub krosta wypełniona treścią ropną. W ciągu kolejnych tygodni zmiana może się powiększać i przekształcać w owrzodzenie.

Owrzodzenia rozwijają się najczęściej na odsłoniętych częściach ciała, takich jak twarz, kończyny górne i kończyny dolne. Zwykle są niebolesne i nie powodują objawów ogólnych.

Pojawienie się bólu, narastającego zaczerwienienia otaczającej skóry lub gorączki może wskazywać na wtórne zakażenie bakteryjne.

Możliwość samoistnego gojenia i ryzyko blizn

U osób z prawidłowo funkcjonującym układem odpornościowym owrzodzenia mogą samoistnie zagoić się po kilku miesiącach. Istotnym następstwem choroby jest jednak bliznowacenie, szczególnie obciążające w przypadku zmian umiejscowionych na twarzy.

Leiszmanioza skórna może również szerzyć się drogą naczyń limfatycznych lub krwionośnych. Zajęcie błon śluzowych nosogardła, krtani albo tchawicy określa się jako leiszmaniozę śluzówkowo-skórną.

Rzadką, ale najgroźniejszą postacią choroby jest leiszmanioza trzewna, nazywana także kala-azar. Zakażenie może wówczas obejmować między innymi wątrobę, śledzionę, jelita, nerki i szpik kostny oraz prowadzić do stanu zagrożenia życia. Rozsiew pasożyta do błon śluzowych i narządów wewnętrznych obserwuje się przede wszystkim u osób z osłabioną odpornością.

Diagnostyka i leczenie leiszmaniozy

Rozpoznanie może wymagać pobrania biopsji oraz przeprowadzenia badania histopatologicznego, hodowli i badania metodą reakcji łańcuchowej polimerazy – PCR. Zastosowanie odpowiednich metod umożliwia potwierdzenie obecności pasożyta i, zależnie od dostępności badań, ustalenie jego gatunku.

Wybór terapii zależy od gatunku Leishmania, lokalizacji i liczby zmian, ryzyka zajęcia błon śluzowych lub narządów wewnętrznych, a także ogólnego stanu pacjenta. Dostępne są zarówno terapie miejscowe, jak i leczenie ogólnoustrojowe.

Zapobieganie ukłuciom moskitów

Moskity są aktywne przede wszystkim wieczorem i nocą. Mają około 2 mm długości, dlatego mogą przedostawać się przez oczka zwykłych moskitier przeznaczonych do ochrony przed większymi owadami.

• Należy używać moskitier o drobnych oczkach, najlepiej impregnowanych środkiem owadobójczym.
• Wieczorem i nocą zalecana jest odzież osłaniająca ręce i nogi.
• Repelenty zawierające DEET lub ikarydynę powinny być stosowane również wewnątrz pomieszczeń.
• W miarę możliwości należy spać przy zamkniętych oknach i korzystać z klimatyzacji.
• Pokój hotelowy położony na wyższym piętrze może ograniczać ekspozycję, ponieważ moskity przemieszczają się przede wszystkim blisko podłoża.

Profilaktyka przed podróżą i podczas pobytu

Eksperci zalecają, aby konsultację z zakresu medycyny podróży zaplanować na sześć do ośmiu tygodni przed rozpoczęciem dalekiej podróży. Pozwala to ocenić wskazania do szczepień, profilaktyki malarii, przygotowania odpowiednich repelentów i moskitier oraz skompletowania apteczki podróżnej.

Profilaktyka zdrowotna podczas podróży obejmuje również ochronę przed zakażeniami przenoszonymi drogą płciową, w tym HIV. W wyposażeniu apteczki podróżnej powinny zatem znaleźć się również prezerwatywy.

Literatura przytoczona w komunikacie

Źródło: Informationsdienst Wissenschaft (idw), komunikat Deutsche Dermatologische Gesellschaft, „Reisedermatosen: Unerwünschte Urlaubsmitbringsel – Fliegenlarven, Hakenwürmer und Sandmücken-Parasiten” – ang. „Travel dermatoses: Unwanted holiday souvenirs – fly larvae, hookworms and sandfly parasites”.