Pandemia zmieniła epidemiologię choroby Kawasaki. 50 lat danych z Japonii

Po gwałtownym spadku liczby przypadków choroby Kawasaki w czasie pandemii COVID-19 w Japonii nastąpiło wyraźne odbicie zachorowań, ale jego skala była silnie zależna od wieku dzieci. Ogólnokrajowa analiza opublikowana 4 sierpnia 2026 r. w JAMA Network Open wykazała, że największą zmianę obserwowano u dzieci w wieku 5–9 lat. W 2024 r. zapadalność w tej grupie osiągnęła 53,3 przypadku na 100 tys. dzieci – najwyższy poziom w 50-letnim okresie obserwacji. U niemowląt zmiany były znacznie mniejsze. Zdaniem autorów różnica może dostarczać nowych wskazówek dotyczących dróg ekspozycji na nieznane dotąd czynniki wyzwalające chorobę Kawasaki.

W artykule:

• Jak przeprowadzono ogólnokrajowe badanie w Japonii?
• Jak zmieniała się epidemiologia choroby Kawasaki w ciągu 50 lat?
• Dlaczego największe odbicie wystąpiło u dzieci w wieku 5–9 lat?
• Jak zmieniły się sezonowość, leczenie i powikłania wieńcowe?
• Co wyniki mówią o możliwych czynnikach wyzwalających chorobę Kawasaki?
• Jakie są ograniczenia badania i znaczenie wyników?

Ogólnokrajowe badanie epidemiologiczne choroby Kawasaki

Choroba Kawasaki jest ostrym, gorączkowym układowym zapaleniem naczyń, dotyczącym przede wszystkim dzieci w wieku poniżej 5 lat. Proces zapalny obejmuje między innymi tętnice średniego kalibru, a jednym z najważniejszych klinicznie powikłań pozostają zmiany w tętnicach wieńcowych. Mimo ponad pięciu dekad badań etiologia choroby Kawasaki nadal nie została jednoznacznie ustalona.

Pandemia COVID-19 stworzyła szczególną sytuację epidemiologiczną. W wielu państwach, w tym w Japonii, podczas stosowania masek, ograniczania kontaktów społecznych, zamykania szkół i innych interwencji niefarmakologicznych odnotowano spadek częstości występowania choroby Kawasaki. W japońskim badaniu obejmującym lata 2019–2020 spadek ten był wyraźniejszy u starszych dzieci niż u niemowląt.^[1] Po złagodzeniu restrykcji pojawiły się natomiast doniesienia o ponownym wzroście liczby przypadków.^[2]

Najnowszą analizę przeprowadzili Ryusuke Ae, Koki Kosami, Hiroya Masuda, Naoto Kato, Takahide Kohro, Mitsuru Seki, Yoshihide Shibata, Tohru Kobayashi i Masanari Kuwabara. Autorzy reprezentowali kilka jednostek badawczych, przede wszystkim Jichi Medical University w Tochigi: Division of Public Health, Center for Community Medicine, Data Science Center oraz Department of Pediatrics. Yoshihide Shibata był również związany z Department of Electrical and Computer Engineering, National Institute of Technology, Gifu College.

Badacze wykorzystali dane z Japanese Nationwide Survey of Kawasaki Disease (JNSKD) – prowadzonego co dwa lata ogólnokrajowego systemu badań epidemiologicznych, którego historia sięga 1971 r. Według autorów system obejmuje około 94% przypadków choroby Kawasaki rozpoznawanych w Japonii.

Do badania dotyczącego lat 2023–2024 zakwalifikowano 1589 szpitali. Odpowiedzi uzyskano od 1272 placówek, co odpowiadało odsetkowi odpowiedzi wynoszącemu 80,1%. Zebrano informacje o 29 841 pacjentach z rozpoznaniem choroby Kawasaki: 15 032 przypadkach w 2023 r. i 14 809 w 2024 r. Chłopcy stanowili 57,3% badanej populacji, a mediana wieku wynosiła 2 lata, przy rozstępie międzykwartylowym 1–4 lata.

Jak definiowano chorobę Kawasaki?

Rozpoznania opierano na obowiązujących japońskich kryteriach diagnostycznych zrewidowanych w 2019 r. Sześć podstawowych objawów obejmowało gorączkę, obustronne przekrwienie spojówek, zmiany błony śluzowej jamy ustnej, polimorficzną wysypkę, zmiany obwodowych części kończyn oraz nieropną limfadenopatię szyjną. Chorobę klasyfikowano jako pełnoobjawową przy występowaniu pięciu lub sześciu głównych cech albo niepełną przy mniejszej ich liczbie.

Badacze analizowali również sposób leczenia, w tym zastosowanie dożylnej immunoglobuliny (IVIG), glikokortykosteroidów dodawanych do początkowego leczenia IVIG oraz dodatkowych dawek IVIG. Rejestrowano także występowanie zmian w tętnicach wieńcowych podczas pierwszej wizyty oraz w okresie po fazie ostrej, około 30 dni od początku choroby.

Trzy okresy do porównania

Autorzy porównali trzy przedziały czasowe: okres przed pandemią – lata 2017–2019, okres pandemii – lata 2020–2022 oraz okres po pandemii – lata 2023–2024. Rok 2023 przyjęto jako początek okresu popandemicznego w związku ze zmianą klasyfikacji COVID-19 w Japonii oraz zakończeniem przez World Health Organization stanu zagrożenia zdrowia publicznego o zasięgu międzynarodowym.

Analizy prowadzono osobno dla niemowląt poniżej 1. roku życia, dzieci w wieku 1–4 lat oraz dzieci w wieku 5–9 lat. Do obliczania współczynników zapadalności wykorzystywano krajowe dane demograficzne. W analizach statystycznych, ze względu na bardzo dużą liczebność próby, przyjęto bardziej rygorystyczny próg istotności wynoszący P < 0,01.

Pięć dekad zmian epidemiologii choroby Kawasaki

Analiza obejmująca lata 1975–2024 zawierała dane dotyczące 467 456 pacjentów. W pierwszej połowie analizowanego okresu widoczne były trzy duże szczyty epidemiczne – w latach 1979, 1982 i 1986.

W kolejnych dekadach liczba przypadków stopniowo rosła. W 2000 r. odnotowano 8267 pacjentów, a w 2018 r. osiągnięto maksimum wynoszące 17 364 przypadki. Następnie, podczas pandemii COVID-19, liczba rozpoznań gwałtownie spadła.

Najniższą liczbę przypadków w ostatnim okresie zarejestrowano w 2022 r. – 10 333. Już rok później liczba ta wzrosła do 15 032, czyli o 4699 przypadków i 45,5% w stosunku do poprzedniego roku. W 2024 r. zarejestrowano 14 809 przypadków.

Istotne jest, że wzrost zapadalności następował pomimo bardzo głębokich przemian demograficznych. Liczba dzieci w wieku 0–4 lat w Japonii zmniejszyła się z około 9,9 mln w 1975 r. do 3,8 mln w 2024 r., czyli o 61,6%. Populacja dzieci w wieku 5–9 lat zmniejszyła się z 10,0 mln w 1980 r. do 4,6 mln w 2024 r., czyli o 54,0%.

Mimo tego współczynniki zapadalności na chorobę Kawasaki wzrosły w analizowanym okresie odpowiednio 16,1-krotnie w młodszej populacji oraz 19,0-krotnie w grupie dzieci 5–9-letnich.

Największe odbicie u dzieci w wieku 5–9 lat

Najważniejszym wynikiem badania była wyraźna zależność zmian epidemiologicznych od wieku.

U dzieci w wieku 5–9 lat zapadalność spadła w 2021 r. do 19,9 przypadku na 100 tys., a następnie wzrosła do 53,3 na 100 tys. w 2024 r. Była to najwyższa zapadalność w tej grupie wieku zarejestrowana w całym 50-letnim okresie analizowanym przez autorów.

Dla porównania u niemowląt poniżej 1. roku życia historyczne maksimum wynoszące 380,5 na 100 tys. odnotowano w 2019 r. Po spadku podczas pandemii zapadalność osiągnęła 276,9 na 100 tys. w 2022 r., a następnie wzrosła do 352,9 na 100 tys. w 2024 r. Nie powróciła więc do poziomu sprzed pandemii.

Indeks względem 2017 roku

Autorzy przeprowadzili również analizę indeksowaną, przyjmując zapadalność w 2017 r. za wartość 100. W grupie dzieci 5–9-letnich indeks obniżył się w 2021 r. do 54,2, co odpowiadało spadkowi o 45,8% względem wartości referencyjnej. Następnie wzrósł do 134,8 w 2024 r., czyli znalazł się o 34,8% powyżej poziomu z 2017 r.

U niemowląt spadek był zdecydowanie mniejszy. Najniższy indeks wynosił około 72,9 w 2022 r., a do 2024 r. zapadalność nie wróciła do wartości referencyjnej. Dzieci w wieku 1–4 lat zajmowały pozycję pośrednią – spadek podczas pandemii był u nich umiarkowany, a w latach 2023–2024 zapadalność zbliżyła się do poziomu wyjściowego.

Odbicie rosło wraz z wiekiem

Jeszcze bardziej czytelny wzorzec pojawił się, gdy badacze obliczyli procentową zmianę między minimalną i maksymalną zapadalnością w latach 2021–2024. Odbicie wynosiło:

• 26,1% u dzieci poniżej 1. roku życia,
• 38,9% u dzieci rocznych,
• 42,7% u dzieci 2-letnich,
• 85,8% u dzieci 3-letnich,
• 105,3% u dzieci 4-letnich,
• 166,7% u dzieci w wieku 5–9 lat.

Autorzy określili ten układ jako zależny od wieku wzorzec typu dose-response. Wyniki pozostają spójne z wcześniejszymi analizami wskazującymi, że epidemiologia choroby Kawasaki u niemowląt może różnić się od obserwowanej u starszych dzieci.^[6]

Zmieniła się również sezonowość choroby

Porównanie okresu przed pandemią, podczas pandemii oraz po pandemii wskazało także na zmianę sezonowego rozkładu przypadków.

Przed pandemią największy odsetek przypadków występował zimą i wynosił 26,8%. Podczas pandemii zimowy udział był podobny – 27,4%. Po pandemii sytuacja się zmieniła: najwięcej przypadków rozpoznawano latem, które odpowiadało za 28,9% zachorowań. Zimą udział spadł do 23,2%, wiosną wynosił 27,2%, a jesienią 20,8%.

Autorzy zwracają uwagę, że zmiany sezonowości obserwowano po pandemii również w przypadku niektórych zakażeń układu oddechowego. Szczególnie dobrze opisano to dla zakażeń RSV. W Anglii podczas zimy 2020/2021 liczba zakażeń RSV spadła o ponad 99%, a po złagodzeniu interwencji niefarmakologicznych nastąpiło nietypowe sezonowo odbicie.^[4] Podobne obserwacje były jednym ze źródeł koncepcji określanej jako „dług immunologiczny”.^[5]

Zmiany w leczeniu

Po pandemii wzrósł odsetek dzieci otrzymujących początkowe leczenie IVIG. W latach 2023–2024 terapię tę zastosowano u 96,6% pacjentów, wobec 94,9% przed pandemią i 95,8% w okresie pandemii.

Połączenie IVIG z glikokortykosteroidem stosowano u 15,1% pacjentów po pandemii, wobec 14,4% zarówno przed pandemią, jak i podczas niej. Z kolei dodatkową dawkę IVIG podawano po pandemii rzadziej – u 21,4% pacjentów, w porównaniu z 25,4% przed pandemią i 27,0% podczas pandemii.

Nieco częściej obserwowano natomiast późniejsze rozpoczęcie leczenia. Początkowe IVIG w 8. dniu choroby lub później otrzymało 6,9% pacjentów po pandemii, wobec 5,6% przed pandemią i 5,7% w czasie pandemii.

Brak istotnego wzrostu zmian w tętnicach wieńcowych

Pomimo zmian epidemiologicznych i różnic w sposobie leczenia autorzy nie stwierdzili istotnej statystycznie różnicy w częstości zmian w tętnicach wieńcowych między analizowanymi okresami.

Zmiany wieńcowe podczas pierwszej wizyty stwierdzono u 4,0% dzieci przed pandemią, 4,0% podczas pandemii i 3,8% po pandemii. W okresie podostrym odsetki wynosiły odpowiednio 2,2%, 2,1% oraz 2,0%.

Czy pandemia ujawniła coś o przyczynach choroby Kawasaki?

Etiologia choroby Kawasaki pozostaje niewyjaśniona, dlatego naturalny eksperyment epidemiologiczny związany z pandemią COVID-19 jest szczególnie interesujący.

Wcześniejsze analizy z Japonii wykazały, że po wprowadzeniu interwencji niefarmakologicznych zapadalność na chorobę Kawasaki spadła, przy czym redukcja była większa u starszych dzieci.^[1] Podobny wzorzec obserwowano w wielu zakażeniach wieku dziecięcego, których transmisję ograniczały maski, dystansowanie społeczne, zamknięcie szkół i zmniejszenie liczby kontaktów.

Po zniesieniu ograniczeń liczne choroby infekcyjne ponownie zaczęły występować częściej. Jedną z proponowanych interpretacji jest „dług immunologiczny”: dzieci, które przez pewien czas miały ograniczony kontakt z określonymi patogenami, pozostawały podatne i po przywróceniu normalnych kontaktów społecznych tworzyły większą populację osób podatnych.^[5]

Autorzy najnowszej pracy podkreślają jednak, że przenoszenie tej hipotezy bezpośrednio na chorobę Kawasaki byłoby zbyt daleko idące. Nie wiadomo bowiem, czy chorobę wywołuje określony patogen ani czy jej mechanizm wymaga wcześniejszego „treningu” układu odpornościowego.

Hipoteza akumulacji podatności

Badacze przedstawiają alternatywną możliwość. W okresie obowiązywania restrykcji dzieci genetycznie podatne na chorobę Kawasaki mogły mieć mniejszy kontakt z nieznanym czynnikiem środowiskowym lub infekcyjnym wyzwalającym chorobę. Po przywróceniu normalnych kontaktów społecznych powstała więc większa niż zwykle grupa podatnych dzieci, które mogły zostać wyeksponowane na potencjalny bodziec.

Autorzy określają tę interpretację jako hipotezę „susceptibility accumulation” – akumulacji podatności. Gdyby była prawidłowa, popandemiczne odbicie powinno z czasem samoistnie wygasać wraz ze zmniejszaniem się puli podatnych dzieci. Kolejne edycje JNSKD, obejmujące dane od 2025 r., mogą pomóc w ocenie tej hipotezy.

Dlaczego niemowlęta zachowywały się inaczej?

Szczególnie interesujący był niewielki spadek i stosunkowo niewielkie odbicie zapadalności u dzieci poniżej 1. roku życia. Autorzy wskazują, że taki wzorzec może wynikać z innych dróg ekspozycji.

W analizie opublikowanej wcześniej przez DeHaan i współpracowników wykazano, że sezonowe cykle choroby Kawasaki u starszych dzieci były bardziej zsynchronizowane pomiędzy regionami geograficznymi i wykazywały związek z kalendarzem szkolnym, podczas gdy u niemowląt nie obserwowano podobnej synchronizacji.^[6]

Może to oznaczać, że starsze dzieci częściej stykają się z potencjalnymi czynnikami wyzwalającymi poza domem – w szkole, przedszkolu i podczas innych aktywności społecznych. Niemowlęta mogą być natomiast eksponowane przede wszystkim za pośrednictwem rodziców i starszego rodzeństwa w środowisku domowym.

Taki model byłby zgodny z obserwacją z okresu pandemii: ograniczenie aktywności społecznej znacznie silniej zmieniłoby ekspozycję starszych dzieci, podczas gdy niemowlęta nadal pozostawałyby w kontakcie z domownikami.

Ograniczenia badania

Autorzy wskazali kilka istotnych ograniczeń, które należy uwzględniać podczas interpretacji wyników.

• Projekt obserwacyjny nie pozwala wykazać związku przyczynowego między interwencjami niefarmakologicznymi a spadkiem lub wzrostem zapadalności na chorobę Kawasaki.
• Nie gromadzono danych serologicznych, które mogłyby pomóc w ocenie hipotezy długu immunologicznego lub ekspozycji na określone patogeny.
• Ocena echokardiograficzna nie była scentralizowana. Poszczególni pediatrzy mogli stosować wartości z-score albo kryteria Japanese Circulation Society, co mogło wpływać na wykrywanie zmian w tętnicach wieńcowych.
• Zmieniono kryteria wyboru szpitali. W obecnym badaniu odpowiedziało 80,1% kwalifikujących się placówek, wobec 74,6% w poprzednim badaniu. Mogło to częściowo wpłynąć na liczbę zarejestrowanych przypadków.
• Brak odpowiedzi części szpitali mógł z kolei prowadzić do niedoszacowania liczby pacjentów.
• Lata 2020–2022 potraktowano jako jeden okres pandemiczny, mimo że intensywność restrykcji zmieniała się w czasie.
• Ocena wielkości odbicia zapadalności według wieku miała charakter opisowy i mogła być częściowo zależna od wahań między poszczególnymi latami.
• Badanie obejmowało wyłącznie populację Japonii, dlatego nie można automatycznie przenosić jego wyników na populacje innych krajów.

Znaczenie wyników dla dalszych badań

Praca Ae i współpracowników nie rozwiązuje zagadki etiologii choroby Kawasaki, ale dostarcza wyjątkowo obszernego materiału epidemiologicznego. Połączenie danych z niemal całego kraju z 50-letnią historią systemu JNSKD umożliwiło pokazanie, że pandemia COVID-19 i późniejsze zniesienie ograniczeń nie wpłynęły na wszystkie grupy wieku w jednakowy sposób.

Najsilniejszy spadek podczas pandemii oraz największe późniejsze odbicie wystąpiły u dzieci 5–9-letnich. Niemowlęta wykazywały natomiast znacznie mniejsze zmiany. Taki kontrast przemawia za prowadzeniem przyszłych badań nad patogenezą choroby Kawasaki z uwzględnieniem wieku, a nie traktowaniem wszystkich pacjentów pediatrycznych jako jednej epidemiologicznie jednorodnej grupy.

W praktyce klinicznej wyniki nie zmieniają obecnie kryteriów rozpoznawania ani leczenia choroby Kawasaki. Ich znaczenie dotyczy przede wszystkim epidemiologii i badań etiologicznych. Co istotne, mimo dużych zmian liczby przypadków autorzy nie wykazali istotnego wzrostu częstości zmian w tętnicach wieńcowych w okresie po pandemii.