Rzeżączka w Europie: rekordowa liczba zakażeń i rosnąca oporność na ceftriakson

W 2024 roku w państwach Unii Europejskiej i Europejskiego Obszaru Gospodarczego zgłoszono 106 331 potwierdzonych przypadków rzeżączki – najwięcej od rozpoczęcia europejskiego nadzoru nad zakażeniami przenoszonymi drogą płciową w 2009 roku. Współczynnik zgłoszeń był o 303% wyższy niż w 2015 roku. W lipcu 2026 roku European Centre for Disease Prevention and Control ostrzegło jednak przed drugim, potencjalnie znacznie poważniejszym zjawiskiem: szczepy Neisseria gonorrhoeae oporne na ceftriakson nie są już wyłącznie sporadycznie importowane do Europy. W kilku państwach udokumentowano zakażenia nabyte lokalnie oraz transmisję w obrębie europejskich sieci seksualnych.

Rekordowa liczba zakażeń w Europie

Według najnowszego Annual Epidemiological Report w 2024 roku 28 państw UE/EOG zgłosiło łącznie 106 331 potwierdzonych przypadków rzeżączki. Surowy współczynnik zgłoszeń wyniósł 26,9 przypadku na 100 tys. mieszkańców. Była to najwyższa wartość od 2009 roku, kiedy rozpoczęto europejski nadzór nad zakażeniami przenoszonymi drogą płciową.^[2]

W porównaniu z 2023 rokiem współczynnik zgłoszeń wzrósł o 4,3%. Tempo wzrostu było mniejsze niż w latach 2022–2023, ale liczba wykrywanych zakażeń pozostała znacznie wyższa niż przed pandemią COVID-19. W analizie państw prowadzących ciągły, kompleksowy nadzór współczynnik zgłoszeń zwiększył się między 2015 a 2024 rokiem o 303%.

Najwyższe współczynniki w państwach prowadzących kompleksowy nadzór odnotowano w Irlandii – 109,0 przypadku na 100 tys. mieszkańców, na Malcie – 89,6, w Islandii – 88,1, Luksemburgu – 86,6, Danii – 85,4, Hiszpanii – 76,4 oraz Norwegii – 56,8.

Porównywanie państw wyłącznie na podstawie współczynników zgłoszeń może jednak prowadzić do błędnych wniosków. W poszczególnych krajach różnią się dostępność bezpłatnych badań, zasady testowania osób bezobjawowych, czułość stosowanych metod diagnostycznych, kompletność raportowania oraz udział poradni podstawowej opieki zdrowotnej i prywatnych laboratoriów w systemie nadzoru.

Grupy najbardziej dotknięte epidemią rzeżączki

W 2024 roku stosunek liczby zgłoszonych przypadków u mężczyzn do liczby przypadków u kobiet wyniósł w UE/EOG 4,6:1. Wśród mężczyzn zarejestrowano 86 327 przypadków, co odpowiadało współczynnikowi 44,4 na 100 tys. Wśród kobiet zgłoszono 18 972 przypadki, a współczynnik wyniósł 9,9 na 100 tys.

Najwyższy współczynnik swoisty dla wieku stwierdzono u mężczyzn w wieku 25–34 lat – 145,5 przypadku na 100 tys. mieszkańców. Wśród kobiet najwyższą wartość odnotowano w grupie wieku 20–24 lata – 60,3 przypadku na 100 tys. W 2024 roku liczba zakażeń wśród młodszych kobiet zmniejszyła się w stosunku do 2023 roku, ale pozostała wyraźnie wyższa niż przed pandemią.

Dane dotyczące drogi transmisji były znacznie mniej kompletne niż informacje o wieku i płci. Tylko 20 państw przekazało informację o drodze zakażenia dla co najmniej połowy swoich przypadków. W tej grupie dane dotyczące transmisji były dostępne dla 46 090 osób, czyli dla około 43% wszystkich przypadków zgłoszonych w UE/EOG.

Wśród przypadków z dostępną informacją o drodze transmisji 62% dotyczyło mężczyzn mających kontakty seksualne z mężczyznami, 19% heteroseksualnych mężczyzn, 18% kobiet zakażonych w kontaktach heteroseksualnych, a około 1,5% zakwalifikowano do innych kategorii. Między 2023 a 2024 rokiem liczba przypadków wśród mężczyzn mających kontakty seksualne z mężczyznami wzrosła o 9,2%, podczas gdy wśród heteroseksualnych kobiet zmniejszyła się o 13%.

ECDC wskazuje, że do obserwowanych trendów mogą przyczyniać się zarówno zachowania zwiększające prawdopodobieństwo transmisji – w tym seks bez prezerwatywy, liczni lub anonimowi partnerzy seksualni i nakładanie się sieci seksualnych – jak i częstsze testowanie, zwłaszcza w programach profilaktyki przedekspozycyjnej HIV oraz podczas badań pozagenitalnych.

Oporność na ceftriakson, azytromycynę i cyprofloksacynę

Neisseria gonorrhoeae wykazuje wyjątkowo dużą zdolność do nabywania oporności na kolejne grupy antybiotyków. W przeszłości skuteczność traciły między innymi penicyliny, tetracykliny, fluorochinolony i makrolidy. Obecnie podstawą europejskich schematów leczenia pozostaje ceftriakson – cefalosporyna trzeciej generacji stosowana w monoterapii lub, zależnie od wytycznych i uwarunkowań klinicznych, w skojarzeniu z azytromycyną.

Utrata skuteczności ceftriaksonu byłaby szczególnie niebezpieczna, ponieważ jest to jeden z ostatnich antybiotyków zapewniających przewidywalną aktywność wobec większości krążących szczepów dwoinki rzeżączki.

W programie Euro-GASP w 2024 roku uczestniczyły 24 państwa UE/EOG. Do systemu przekazano dane dotyczące 4516 izolatów, z których 3371 znalazło się w ostatecznym zbiorze analitycznym. Wykryto dwa izolaty oporne na ceftriakson – w Luksemburgu i Norwegii – a dodatkowy oporny izolat zgłoszono poza głównym zbiorem analitycznym. Wszystkie szczepy ceftriaksonooporne wykryte w analizie za 2024 rok miały profil XDR.^[4]

Odsetek izolatów z minimalnym stężeniem hamującym azytromycyny powyżej epidemiologicznej wartości odcięcia zmniejszył się z 23,2% w 2023 roku do 19,1% w 2024 roku, ale pozostał wysoki. Takie izolaty wykryto w 23 z 24 uczestniczących państw. Oporność na cyprofloksacynę utrzymywała się natomiast na poziomie około dwóch trzecich badanych szczepów.

ECDC zwraca również uwagę na wysoką oporność na tetracykliny. Ma to znaczenie w dyskusji o profilaktyce poekspozycyjnej doksycykliną, ponieważ doxy-PEP nie jest uznawana za narzędzie, które na poziomie populacyjnym mogłoby istotnie ograniczyć zapadalność na rzeżączkę. Powszechne stosowanie doksycykliny mogłoby dodatkowo zwiększać presję selekcyjną.

Sekwencjonowanie całogenomowe wskazywało zarówno na wielokrotne, niezależne wprowadzanie różnych szczepów opornych do Europy, jak i na klonalne szerzenie się określonych linii. Wśród wykrywanych linii ceftriaksonoopornych znalazły się między innymi ST7365, ST16406 i ST1903.

Importowane zakażenia i lokalna transmisja szczepów MDR oraz XDR

Ocena ryzyka ECDC z 16 lipca 2026 roku została przygotowana na podstawie informacji przekazanych przez Austrię, Chorwację, Danię, Francję, Niemcy, Irlandię, Niderlandy, Norwegię, Hiszpanię, Szwecję i Zjednoczone Królestwo. Od 2022 roku państwa te wykrywały zakażenia szczepami o zmniejszonej wrażliwości lub oporności na ceftriakson.^[1]

Początkowo większość przypadków była sporadyczna i wiązała się z podróżami, zwłaszcza do Azji Południowo-Wschodniej. W latach 2025–2026 sytuacja zaczęła się jednak zmieniać. We Francji, Niemczech, Szwecji i Zjednoczonym Królestwie wzrosła liczba rozpoznań, a dochodzenia epidemiologiczne oraz analizy genomowe wykazały zakażenia nabyte w kraju i wtórną transmisję po introdukcji szczepu.

Importacja pozostaje głównym mechanizmem pojawiania się ceftriaksonoopornych szczepów w Europie. Wiele zakażeń wiązało się z podróżami do Kambodży, Indonezji, Tajlandii lub Wietnamu. Odnotowano również zakażenia nabyte podczas podróży między państwami europejskimi oraz w Afryce Północnej.

Jednocześnie udokumentowanie przypadków bez historii podróży, epidemiologicznie powiązanych par zakażeń i klastrów w określonych sieciach seksualnych wskazuje, że szczepy oporne mogą szerzyć się już po wprowadzeniu do Europy. Nie oznacza to jeszcze utrwalonej, szerokiej transmisji w całej populacji UE/EOG, ale może stanowić wczesną fazę ekspansji.

Zakażenia gardła jako szczególne wyzwanie

W Zjednoczonym Królestwie opisano sześć niepowodzeń początkowego leczenia zakażeń wywołanych szczepami opornymi na ceftriakson. Pięć dotyczyło zakażeń gardła, a jedno zakażenia odbytnicy. Cztery osoby odpowiedziały na powtórne leczenie ceftriaksonem z azytromycyną, natomiast w dwóch przypadkach konieczne było zastosowanie ertapenemu.

Zakażenia gardła mogą przebiegać bezobjawowo, są trudniejsze do eradykacji i stwarzają większe ryzyko niepowodzenia terapii. ECDC podkreśla dlatego konieczność pobierania materiału ze wszystkich miejsc anatomicznych narażonych podczas kontaktów seksualnych – układu moczowo-płciowego, odbytnicy i gardła – zależnie od wywiadu.

W przypadku potwierdzenia zakażenia szczepem opornym na ceftriakson zalecane jest przeprowadzenie testu potwierdzającego wyleczenie. Powinien on obejmować NAAT, a jeśli jest to wykonalne, także posiew umożliwiający wykazanie eliminacji żywych bakterii i ponowne wykonanie badania lekowrażliwości.

Słabnąca zdolność Europy do wykrywania oporności

Samo pojawianie się szczepów opornych nie jest jedynym problemem. Monitoring realizacji europejskiego planu odpowiedzi wykazał, że w latach 2019–2023 część wskaźników laboratoryjnych i epidemiologicznych uległa pogorszeniu.^[3]

Dokument został przygotowany przez Melissę Jansen van Rensburg, Sarah Alexander i Michelle Cole z UK Health Security Agency, Susanne Jacobsson i Magnusa Unemo z Örebro University Hospital oraz Csabę Ködmöna z European Centre for Disease Prevention and Control. Autorzy przeanalizowali zdolność państw UE/EOG do wykrywania, charakteryzowania i raportowania opornych szczepów N. gonorrhoeae.

Największy problem stanowi spadek wykorzystania posiewu. Testy molekularne NAAT są bardzo czułe i dobrze nadają się do rozpoznawania zakażenia, ale standardowe badanie molekularne zazwyczaj nie dostarcza pełnej informacji o fenotypowej lekowrażliwości bakterii. Do wiarygodnego wykrywania oporności, zwłaszcza na ceftriakson, potrzebny jest posiew, oznaczenie minimalnych stężeń hamujących i – coraz częściej – analiza genomowa.

Jeżeli zaledwie około trzech na dziesięć zgłoszonych przypadków jest badanych metodą hodowlaną z oceną lekowrażliwości, część opornych szczepów może pozostać niewykryta. Dotyczy to szczególnie zakażeń leczonych empirycznie, przypadków rozpoznawanych wyłącznie metodą NAAT oraz pacjentów, którzy po leczeniu nie zgłaszają się na kontrolę.

Poprawę odnotowano w zakresie zgodności wytycznych terapeutycznych. W 2023 roku 27 z 30 państw miało krajowe wytyczne leczenia rzeżączki, a wszystkie te dokumenty wskazywały antybiotyki zgodne z europejskimi rekomendacjami z 2020 roku. Zgodność zapisów nie oznacza jednak automatycznie ich pełnego wdrożenia. W wielu państwach nie można było wiarygodnie ustalić, jaki odsetek pacjentów rzeczywiście otrzymywał rekomendowany schemat.

Sytuacja w Polsce i najważniejsze działania naprawcze

Polska zgłosiła do ECDC 1051 potwierdzonych przypadków rzeżączki w 2024 roku, co odpowiadało współczynnikowi 2,9 na 100 tys. mieszkańców. W 2023 roku odnotowano 1209 przypadków i współczynnik 3,3 na 100 tys. Oznacza to spadek liczby zgłoszeń o ponad 10%.

Polski współczynnik pozostawał wielokrotnie niższy od średniej UE/EOG, ale nie może być automatycznie interpretowany jako dowód równie niskiej rzeczywistej częstości zakażeń. ECDC podkreśla, że na porównania międzynarodowe wpływają dostępność badań, aktywność diagnostyczna, kompletność systemów zgłoszeniowych oraz udział przypadków rozpoznawanych poza poradniami specjalistycznymi.

Polska nie znalazła się w grupie 20 państw, które w 2024 roku przekazały informację o drodze transmisji dla co najmniej 50% przypadków. Ogranicza to możliwość oceny, w jakich grupach populacyjnych zakażenia szerzą się w kraju i gdzie powinny zostać skoncentrowane działania profilaktyczne.

Jak ograniczyć ryzyko utrwalenia szczepów opornych

Więcej posiewów i badań lekowrażliwości

ECDC rekomenduje zwiększenie dostępu do posiewu oraz częstsze wykonywanie AST. Szczególne znaczenie ma pobieranie materiału przed rozpoczęciem leczenia w przypadkach podejrzenia niepowodzenia terapii, zakażenia nabytego podczas podróży, kontaktu z osobą zakażoną szczepem opornym lub nietypowego przebiegu klinicznego.

Państwa powinny zwiększać reprezentatywność próbek przekazywanych do Euro-GASP, łączyć dane laboratoryjne z epidemiologicznymi i rozwijać sekwencjonowanie całogenomowe. WGS pozwala rozróżnić wielokrotne niezależne introdukcje od transmisji jednego klonu w obrębie określonej sieci seksualnej.

Wczesne wykrywanie niepowodzeń leczenia

Każde podejrzenie niepowodzenia terapii powinno prowadzić do ponownej oceny klinicznej, pobrania materiału do posiewu, oznaczenia lekowrażliwości i weryfikacji możliwości reinfekcji. Podejrzane i potwierdzone niepowodzenia powinny być szybko raportowane zgodnie z krajowymi procedurami oraz zasadami ECDC.

W przypadku zakażenia szczepem ceftriaksonoopornym konieczne jest potwierdzenie eradykacji drobnoustroju. Szczególną uwagę należy poświęcić zakażeniom gardła, ponieważ mogą utrzymywać się po terapii mimo ustąpienia objawów lub od początku przebiegać bezobjawowo.

Diagnostyka wszystkich narażonych miejsc anatomicznych

Badanie wyłącznie próbki moczu lub wymazu z narządów płciowych może nie wykryć zakażenia gardła albo odbytnicy. Zakres diagnostyki powinien wynikać z wywiadu dotyczącego praktyk seksualnych i obejmować wszystkie miejsca potencjalnej ekspozycji. Komunikacja z pacjentem musi być poufna, rzeczowa i pozbawiona oceny moralnej.

Powiadamianie i leczenie partnerów

Skuteczne powiadamianie partnerów seksualnych ogranicza ryzyko reinfekcji i dalszej transmisji. Osoby, które miały kontakt z pacjentem zakażonym szczepem opornym, powinny uzyskać szybki dostęp do badania, oceny klinicznej i leczenia zgodnego z aktualnymi wytycznymi.

Profilaktyka oparta na zachowaniach, a nie stygmatyzowaniu grup

ECDC zaleca prawidłowe i konsekwentne stosowanie prezerwatyw oraz innych metod barierowych podczas kontaktów z nowymi lub przygodnymi partnerami, regularne testowanie osób mających wielu lub często zmieniających się partnerów oraz szybkie zgłaszanie się na badanie po możliwej ekspozycji.

Komunikaty zdrowia publicznego powinny koncentrować się na konkretnych zachowaniach zwiększających prawdopodobieństwo zakażenia, a nie na przypisywaniu ryzyka całym grupom społecznym. Stygmatyzacja może zmniejszać skłonność do wykonywania badań, ujawniania kontaktów i zgłaszania się na kontrolę po leczeniu.

Uwzględnienie ryzyka podczas podróży

Osoby podróżujące do regionów o częstszym występowaniu szczepów ceftriaksonoopornych, zwłaszcza do części Azji Południowo-Wschodniej, powinny otrzymywać informacje o profilaktyce zakażeń przenoszonych drogą płciową. Po ekspozycji lub wystąpieniu objawów po powrocie należy przeprowadzić diagnostykę z uwzględnieniem możliwości zakażenia szczepem opornym.

Przygotowanie dostępu do alternatywnych terapii

ECDC wskazuje na potrzebę monitorowania rozwoju nowych leków, w tym zoliflodacyny i gepotydacyny, oraz stworzenia mechanizmów umożliwiających dostęp do alternatywnych terapii w razie nieskuteczności aktualnie rekomendowanych schematów. Nie zmienia to faktu, że podstawowym narzędziem pozostaje zapobieganie transmisji i ochrona skuteczności ceftriaksonu.

Wnioski

Europejski problem z rzeżączką ma obecnie dwa nakładające się wymiary. Pierwszym jest utrzymująca się na rekordowo wysokim poziomie liczba zakażeń. Drugim – znacznie groźniejszym w perspektywie długoterminowej – jest pojawianie się szczepów opornych na ceftriakson, w tym szczepów XDR, oraz pierwsze wyraźne dowody ich transmisji lokalnej.

ECDC nie ocenia obecnego ryzyka dla ogólnej populacji jako wysokiego. Sytuacja nie odpowiada również scenariuszowi powszechnie występującej, nieuleczalnej rzeżączki. Jest jednak sygnałem ostrzegawczym: jeżeli szczepy oporne utrwalą się w połączonych sieciach seksualnych, standardowe leczenie może stać się mniej skuteczne, a postępowanie kliniczne – bardziej złożone i kosztowne.

Najbardziej niepokojące jest to, że wzrostowi zagrożenia towarzyszy zmniejszenie odsetka przypadków poddawanych hodowli i badaniu lekowrażliwości. Europa może zatem tracić część zdolności wykrywania problemu dokładnie w momencie, gdy zdolność ta staje się szczególnie potrzebna.

Źródło: European Centre for Disease Prevention and Control, Risk assessment – Upsurge in ceftriaxone-resistant Neisseria gonorrhoeae with evidence of domestic transmission in the EU/EEA and the UK.
DOI: https://doi.org/10.2900/0689676