New Delhi wykryta w szpitalu w Jarosławiu

W Centrum Opieki Medycznej w Jarosławiu wykryto przypadki obecności bakterii określanych potocznie jako „New Delhi”. W praktyce medycznej nie chodzi o jeden gatunek bakterii, lecz o drobnoustroje z rzędu Enterobacterales wytwarzające karbapenemazy typu NDM, czyli enzymy zdolne do unieczynniania jednych z najważniejszych antybiotyków stosowanych w leczeniu ciężkich zakażeń Gram-ujemnych. Szpital poinformował o wdrożeniu procedur epidemiologicznych, obejmujących między innymi identyfikację pacjentów skolonizowanych lub zakażonych, izolację, wzmożony nadzór nad higieną rąk, dezynfekcję pomieszczeń i sprzętu oraz badania przesiewowe u osób objętych wskazaniami epidemiologicznymi. To zdarzenie nie powinno być przedstawiane jako powód do paniki, ale jest ważnym sygnałem pokazującym, jak realnym problemem dla współczesnych szpitali pozostaje antybiotykooporność.

W artykule:

• Co wykryto w Centrum Opieki Medycznej w Jarosławiu
• Czym jest potoczna „bakteria New Delhi”
• Różnica między kolonizacją a zakażeniem
• Dlaczego NDM utrudnia leczenie zakażeń
• Jakie procedury powinien wdrożyć szpital
• Co powinni wiedzieć pacjenci i osoby odwiedzające

Co wiadomo o sytuacji w Jarosławiu?

Według informacji przekazanych mediom, w Centrum Opieki Medycznej w Jarosławiu odnotowano przypadki obecności bakterii z grupy Enterobacterales wytwarzających karbapenemazy typu NDM. Potocznie takie drobnoustroje określa się jako „bakterię New Delhi”, choć z punktu widzenia mikrobiologii klinicznej jest to określenie uproszczone. NDM, czyli New Delhi metallo-beta-lactamase, jest mechanizmem oporności, a nie nazwą pojedynczego gatunku bakterii.

Jarosławska placówka poinformowała, że sytuacja jest monitorowana przez Zespół ds. Kontroli Zakażeń Szpitalnych, zgodnie z obowiązującymi procedurami oraz wytycznymi organów sanitarnych. Wdrożone działania mają obejmować identyfikację pacjentów skolonizowanych lub zakażonych, stosowanie środków izolacyjnych, wzmożony nadzór nad higieną rąk, dezynfekcję pomieszczeń i sprzętu medycznego oraz prowadzenie badań przesiewowych w grupach pacjentów, u których istnieją wskazania epidemiologiczne.

Na obecnym etapie publicznie nie podano liczby pacjentów, oddziałów objętych postępowaniem ani informacji pozwalających jednoznacznie odróżnić przypadki kolonizacji od aktywnych zakażeń. To rozróżnienie jest bardzo ważne, ponieważ obecność CPE/NDM w materiale mikrobiologicznym nie zawsze oznacza chorobę wymagającą antybiotykoterapii. Może oznaczać nosicielstwo, które z perspektywy epidemiologii szpitalnej nadal jest istotne, ponieważ skolonizowany pacjent może być źródłem transmisji drobnoustroju na innych chorych.

„Bakteria New Delhi” nie jest jedną bakterią

Określenie „New Delhi” bywa używane w mediach jako skrót myślowy, najczęściej w odniesieniu do Klebsiella pneumoniae NDM. W rzeczywistości geny kodujące karbapenemazy typu NDM mogą występować u różnych przedstawicieli Enterobacterales, między innymi u Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter cloacae complex i innych pałeczek Gram-ujemnych.

Z klinicznego punktu widzenia największe znaczenie ma to, że bakterie wytwarzające NDM mogą być oporne na wiele grup antybiotyków beta-laktamowych, w tym na karbapenemy, które przez lata traktowano jako jedną z ostatnich linii leczenia ciężkich zakażeń wywoływanych przez wielolekooporne pałeczki Gram-ujemne. Enzymy typu NDM należą do metalo-beta-laktamaz. Do swojej aktywności wykorzystują jony cynku i rozkładają pierścień beta-laktamowy antybiotyków, przez co lek traci skuteczność.

Problem dodatkowo komplikuje fakt, że geny oporności mogą znajdować się na ruchomych elementach genetycznych, takich jak plazmidy. Oznacza to, że mechanizm oporności może rozprzestrzeniać się nie tylko przez namnażanie jednego szczepu bakterii, lecz także przez przekazywanie materiału genetycznego pomiędzy bakteriami. W warunkach szpitalnych, gdzie przebywają pacjenci po zabiegach, z cewnikami, drenami, wkłuciami centralnymi, ranami operacyjnymi, immunosupresją lub długą ekspozycją na antybiotyki, ryzyko konsekwencji takiej transmisji jest szczególnie duże.

Kolonizacja a zakażenie: dlaczego to rozróżnienie jest kluczowe?

W przypadku Enterobacterales wytwarzających karbapenemazy należy odróżnić kolonizację od zakażenia.

Kolonizacja oznacza, że drobnoustrój jest obecny w organizmie pacjenta, najczęściej w przewodzie pokarmowym, ale nie wywołuje objawów chorobowych. Pacjent nie ma gorączki, objawów zapalenia płuc, zakażenia układu moczowego, zakażenia rany czy bakteriemii. Taka osoba zazwyczaj nie wymaga leczenia przeciwbakteryjnego ukierunkowanego na sam fakt nosicielstwa. Wymaga natomiast odpowiednich procedur epidemiologicznych, ponieważ może nieświadomie uczestniczyć w transmisji drobnoustroju w środowisku szpitalnym.

Zakażenie oznacza, że bakteria wywołuje chorobę. Może to być zakażenie układu moczowego, zapalenie płuc, zakażenie rany, zakażenie miejsca operowanego, zakażenie wewnątrzbrzuszne, bakteriemia lub sepsa. Wtedy konieczna jest diagnostyka mikrobiologiczna, ocena lekowrażliwości, ocena stanu klinicznego pacjenta oraz dobór leczenia przez lekarzy, często we współpracy z mikrobiologiem klinicznym, specjalistą chorób zakaźnych, farmakologiem klinicznym lub zespołem antybiotykoterapii.

To właśnie dlatego w komunikacji publicznej należy unikać automatycznego utożsamiania „wykrycia bakterii” z ciężkim zakażeniem u wszystkich pacjentów. Wykrycie CPE/NDM w szpitalu jest istotne, ale znaczenie kliniczne zależy od tego, czy mówimy o kolonizacji, czy o aktywnej infekcji.

Dlaczego NDM jest tak problematyczna dla szpitali?

Drobnoustroje z mechanizmem NDM należą do najtrudniejszych problemów współczesnej epidemiologii szpitalnej z kilku powodów.

Po pierwsze, mogą być oporne na wiele antybiotyków stosowanych rutynowo w leczeniu ciężkich zakażeń. Oporność na karbapenemy ogranicza możliwości terapeutyczne, zwłaszcza u pacjentów w ciężkim stanie, u których czas do wdrożenia skutecznej antybiotykoterapii ma zasadnicze znaczenie rokownicze.

Po drugie, pacjenci skolonizowani mogą nie mieć żadnych objawów. Bez badań przesiewowych nosicielstwo może pozostać niewykryte, a bakteria może być przenoszona na kolejnych pacjentów poprzez ręce personelu, skażony sprzęt, powierzchnie lub kontakt bezpośredni.

Po trzecie, zakażenia wywołane przez CPE/CRE dotyczą przede wszystkim pacjentów najbardziej podatnych: hospitalizowanych, po operacjach, leczonych w oddziałach intensywnej terapii, dializowanych, przewlekle chorych, z osłabioną odpornością, po transplantacjach, z nowotworami, z cewnikami naczyniowymi lub moczowymi, z wentylacją mechaniczną albo po długotrwałej antybiotykoterapii.

Po czwarte, walka z takim patogenem nie jest wyłącznie problemem jednego oddziału. Pacjenci są przenoszeni między oddziałami, szpitalami, zakładami opiekuńczo-leczniczymi i opieką domową. Jeżeli informacja o kolonizacji lub zakażeniu nie zostanie właściwie przekazana przy transferze pacjenta, kolejna placówka może z opóźnieniem wdrożyć środki ostrożności.

Jakie działania powinny być wdrażane po wykryciu CPE/NDM?

W takich sytuacjach kluczowe jest szybkie uruchomienie procedur kontroli zakażeń. W praktyce obejmują one kilka równoległych działań.

Pierwszym elementem jest identyfikacja pacjentów skolonizowanych lub zakażonych. W zależności od sytuacji epidemiologicznej wykonuje się badania mikrobiologiczne, najczęściej z materiału klinicznego lub z wymazów przesiewowych, na przykład z odbytu. Celem jest ustalenie, czy mamy do czynienia z pojedynczym wykryciem, transmisją wewnątrzoddziałową, czy szerszym problemem epidemiologicznym.

Drugim elementem jest izolacja kontaktowa pacjentów z potwierdzonym nosicielstwem lub zakażeniem. Może ona oznaczać umieszczenie pacjenta w sali jednoosobowej albo kohortację, czyli grupowanie pacjentów z tym samym patogenem, jeżeli warunki organizacyjne nie pozwalają na pełną izolację pojedynczą. Personel powinien stosować środki ochrony indywidualnej zgodnie z procedurą, w tym rękawiczki i fartuchy ochronne w sytuacjach wymagających kontaktu z pacjentem lub jego otoczeniem.

Trzecim elementem jest rygorystyczna higiena rąk. W przypadku CPE/NDM to absolutnie podstawowe narzędzie przerywania transmisji. Sama dostępność preparatów dezynfekcyjnych nie wystarcza. Znaczenie ma rzeczywista zgodność personelu, pacjentów i odwiedzających z procedurami higieny rąk przed kontaktem z pacjentem, po kontakcie z pacjentem, po kontakcie z jego otoczeniem, po zdjęciu rękawiczek oraz po kontakcie z materiałem potencjalnie zakaźnym.

Czwartym elementem jest dezynfekcja sprzętu i powierzchni. Szczególne znaczenie ma sprzęt wielorazowy, który przemieszcza się między pacjentami: aparaty do pomiaru parametrów życiowych, aparatura diagnostyczna, łóżka, poręcze, stoliki, pompy infuzyjne, wózki, toalety i powierzchnie dotykowe. Właśnie takie elementy środowiska szpitalnego mogą uczestniczyć w transmisji patogenu, jeżeli procedury dekontaminacji są niewystarczające.

Piątym elementem jest nadzór nad antybiotykoterapią. Nadużywanie antybiotyków sprzyja selekcji szczepów opornych. Dlatego w szpitalach szczególne znaczenie ma racjonalna polityka antybiotykowa: właściwe wskazania, odpowiedni lek, dawka, droga podania, czas terapii, deeskalacja po uzyskaniu wyników mikrobiologicznych oraz unikanie niepotrzebnego stosowania antybiotyków o szerokim spektrum.

Co powinni wiedzieć pacjenci i rodziny?

Dla pacjentów i osób odwiedzających najważniejsza jest spokojna, praktyczna wiedza. Wykrycie CPE/NDM w szpitalu nie oznacza, że każda osoba przebywająca w placówce zachoruje. Zdrowe osoby, bez czynników ryzyka i poza kontekstem hospitalizacji, zwykle nie należą do grupy największego ryzyka ciężkich zakażeń CRE/CPE. Najbardziej narażeni są pacjenci hospitalizowani, zwłaszcza ci z ciężkimi chorobami podstawowymi, po zabiegach, z urządzeniami inwazyjnymi i po intensywnej antybiotykoterapii.

Osoby odwiedzające powinny bezwzględnie stosować się do poleceń personelu. Jeżeli przy sali pacjenta znajduje się informacja o izolacji, nie wolno jej ignorować. Należy dezynfekować ręce przed wejściem i po wyjściu z sali, nie siadać na łóżku pacjenta, nie korzystać z jego toalety, nie odkładać toreb i odzieży na powierzchniach medycznych, nie dotykać drenów, cewników, wkłuć, opatrunków ani sprzętu medycznego. Jeżeli personel zaleca fartuch lub rękawiczki, należy je założyć i zdjąć zgodnie z instrukcją.

Pacjent, u którego wcześniej stwierdzono kolonizację lub zakażenie CPE/NDM, powinien informować o tym przy kolejnych hospitalizacjach, wizytach w SOR, przyjęciach planowych, pobytach w zakładach opiekuńczo-leczniczych oraz zabiegach ambulatoryjnych. Taka informacja nie służy stygmatyzacji, lecz bezpieczeństwu. Pozwala personelowi od razu wdrożyć odpowiednie środki ostrożności.

Czy „New Delhi” można leczyć?

Nie leczy się samego nosicielstwa, jeżeli pacjent nie ma objawów zakażenia. Leczenia wymaga aktywne zakażenie, a jego schemat zależy od miejsca zakażenia, ciężkości stanu pacjenta, wyników antybiogramu, parametrów nerkowych i wątrobowych, chorób współistniejących, interakcji lekowych oraz dostępności leków.

W przypadku zakażeń wywołanych przez bakterie wytwarzające NDM leczenie może być szczególnie trudne. Niektóre nowoczesne antybiotyki aktywne wobec części karbapenemaz nie muszą działać wobec NDM, dlatego decyzje terapeutyczne nie mogą opierać się na samym rozpoznaniu „New Delhi” w mediach. Konieczne jest oznaczenie gatunku bakterii, mechanizmu oporności i profilu lekowrażliwości. W ciężkich zakażeniach decyzje często wymagają konsultacji specjalistycznej i indywidualizacji terapii.

Dlaczego takie informacje wracają w polskich mediach?

O obecności bakterii CPE/NDM w polskich szpitalach media informują od lat, ponieważ jest to problem powracający w różnych regionach kraju. Nie jest to więc zjawisko zupełnie nowe ani ograniczone do jednej placówki. Jednocześnie każde wykrycie wymaga szybkiej reakcji, ponieważ opóźnienie w rozpoznaniu transmisji może doprowadzić do rozszerzenia problemu na kolejnych pacjentów i oddziały.

Ważne jest, aby w debacie publicznej nie sprowadzać tematu wyłącznie do sensacyjnego określenia „superbakteria”. Z perspektywy zdrowia publicznego znacznie ważniejsze są pytania: czy wykonano badania przesiewowe, czy prawidłowo zidentyfikowano pacjentów skolonizowanych, czy zachowano izolację kontaktową, czy personel przestrzega higieny rąk, czy sprzęt jest skutecznie dezynfekowany, czy informacja o statusie pacjenta jest przekazywana przy transferach i czy antybiotyki są stosowane racjonalnie.

Antybiotykooporność jako sprawdzian bezpieczeństwa szpitalnego

Wykrycie CPE/NDM w szpitalu nie musi oznaczać katastrofy epidemiologicznej. Może natomiast być sprawdzianem jakości systemu kontroli zakażeń. Szpital, który szybko rozpoznaje problem, wdraża izolację, prowadzi badania przesiewowe, nadzoruje higienę rąk i informuje właściwe służby, robi to, czego wymaga współczesna medycyna szpitalna.

Największym zagrożeniem nie jest samo publiczne ujawnienie obecności patogenu, lecz jego ciche rozprzestrzenianie się bez nadzoru. Dlatego transparentna, rzeczowa komunikacja jest korzystna dla pacjentów, personelu i opinii publicznej. Powinna jednak unikać niepotwierdzonych liczb, ocen i sugestii. W przypadku Jarosławia publicznie potwierdzono wykrycie bakterii z mechanizmem NDM oraz wdrożenie działań epidemiologicznych, ale nie podano szczegółowych danych dotyczących indywidualnych pacjentów, co jest zrozumiałe ze względu na ochronę prywatności i trwające postępowanie epidemiologiczne.

Najważniejsze przesłanie

Obecność bakterii określanych jako „New Delhi” w szpitalu w Jarosławiu należy traktować jako istotne zdarzenie epidemiologiczne, a nie jako powód do paniki. Dla pacjentów najważniejsze jest przestrzeganie zaleceń personelu, higiena rąk i informowanie lekarzy o wcześniejszym nosicielstwie lub zakażeniu CPE/NDM. Dla placówki kluczowe są izolacja, badania przesiewowe, dezynfekcja, kontrola transmisji i racjonalna antybiotykoterapia.

To także przypomnienie, że antybiotykooporność nie jest abstrakcyjnym problemem przyszłości. Jest codziennym wyzwaniem polskich szpitali, oddziałów intensywnej terapii, laboratoriów mikrobiologicznych, zespołów kontroli zakażeń i lekarzy podejmujących decyzje terapeutyczne u najciężej chorych pacjentów.

Źródła

• WP abcZdrowie: „Bakteria New Delhi w szpitalu w Jarosławiu. Wdrożono działania epidemiologiczne”
• Onet / SuperNowości24: „Alarm w Jarosławiu. Superbakteria New Delhi wykryta w szpitalu”
• KORLD: rekomendacje dotyczące pałeczek Enterobacterales wytwarzających karbapenemazy (CPE)
• WHO: WHO bacterial priority pathogens list, 2024