Wiele środków czyszczących w miejscu pracy może zwiększać obciążenie objawami astmy

Cotygodniowa zawodowa ekspozycja na wiele środków dezynfekcyjnych i czyszczących w żłobkach może wiązać się z większym nasileniem objawów astmy u pracownic – wskazują wyniki francuskiego badania CRESPI opublikowane w „Occupational & Environmental Medicine”. Najsilniejszą zależność obserwowano w grupie kobiet narażonych jednocześnie na dużą liczbę substancji drażniących, związków uczulających drogi oddechowe i biocydów. Badanie miało jednak charakter przekrojowy, dlatego wykazana zależność nie pozwala stwierdzić, że stosowane preparaty były bezpośrednią przyczyną objawów.

W artykule:

• Badanie CRESPI i zespół naukowców
• Jak oceniano ekspozycję na środki czyszczące i dezynfekcyjne
• Trzy profile zawodowej ekspozycji
• Związek ekspozycji z nasileniem objawów astmy
• Znaczenie dla epidemiologii i medycyny pracy
• Ograniczenia badania i najważniejsze wnioski

Badanie CRESPI i zespół naukowców

Środki czyszczące i dezynfekcyjne są nieodłącznym elementem funkcjonowania żłobków i innych placówek opieki nad małymi dziećmi. Ich stosowanie jest konieczne dla utrzymania higieny, ograniczenia transmisji drobnoustrojów oraz oczyszczania intensywnie użytkowanych powierzchni. Z punktu widzenia medycyny pracy istotne jest jednak to, że personel takich placówek może pozostawać w regularnym kontakcie z wieloma preparatami przez znaczną część tygodnia pracy.

Ekspozycja zawodowa nie oznacza przy tym kontaktu z pojedynczą substancją. Preparaty mogą zawierać równocześnie związki drażniące błony śluzowe, substancje mogące wywoływać uczulenie dróg oddechowych, biocydy oraz czwartorzędowe związki amoniowe. Znaczenie mogą mieć także sposób aplikacji preparatu, częstotliwość jego stosowania, wentylacja pomieszczenia oraz jednoczesne lub sekwencyjne stosowanie kilku produktów.

Związek pomiędzy zawodową ekspozycją na środki dezynfekcyjne i czyszczące a chorobami układu oddechowego był wcześniej analizowany między innymi wśród personelu sprzątającego oraz pracowników ochrony zdrowia. Znacznie mniej danych dotyczy jednak personelu żłobków i innych placówek opieki nad małymi dziećmi.

Właśnie tę lukę próbował wypełnić francuski zespół badawczy analizujący dane z projektu CRESPI.

Autorami publikacji „Cross-sectional associations between occupational exposure profiles in daycares, evaluated from chemical composition of disinfectants and cleaning products, and asthma symptoms” są między innymi Emilie Pacheco Da Silva, Emmanuel Chevallier, Laurent Orsi, Etienne Sevin, Corinne Mandin, Valérie Siroux, Felix Forster, Orianne Dumas oraz Nicole Le Moual.

W badaniu uczestniczyli naukowcy i eksperci reprezentujący między innymi Université Paris-Saclay, Inserm, Équipe d’Épidémiologie Respiratoire Intégrative, CESP w Villejuif, National Institute for Consumption (INC) w Paryżu, Epiconcept, French Authority for Nuclear Safety and Radiation Protection (ASNR), Université Grenoble Alpes, Institute for Advanced Biosciences oraz Institute and Clinic for Occupational, Social and Environmental Medicine, LMU University Hospital, LMU Munich.

Publikacja jest częścią programu CRESPI, którego celem jest szczegółowa charakterystyka środowiskowej i zawodowej ekspozycji na środki dezynfekcyjne i czyszczące w placówkach opieki nad małymi dziećmi oraz ocena jej związku ze zdrowiem układu oddechowego pracowników i dzieci.

Jak oceniano ekspozycję na środki czyszczące i dezynfekcyjne

W końcowej analizie uwzględniono 311 kobiet pracujących w placówkach opieki dziennej. Średni wiek uczestniczek wynosił około 43 lat, a około 11% badanych paliło tytoń.

Badacze określili, jakie środki dezynfekcyjne i czyszczące były stosowane zawodowo w poszczególnych placówkach oraz z jaką częstotliwością. Następnie analizowano skład preparatów i klasyfikowano znajdujące się w nich substancje.

Uwzględniono między innymi:

• substancje drażniące,
• substancje uczulające drogi oddechowe,
• czwartorzędowe związki amoniowe,
• biocydy.

Jedną z mocnych stron projektu CRESPI była próba identyfikacji rzeczywiście wykorzystywanych preparatów. W ramach projektu informacje o produktach stosowanych w placówkach zbierano między innymi z wykorzystaniem aplikacji umożliwiającej identyfikację preparatów na podstawie ich kodów kreskowych. Pozwalało to następnie powiązać stosowanie konkretnego produktu z informacjami dotyczącymi jego składu.

Takie podejście jest bardziej szczegółowe niż stosowane w wielu klasycznych badaniach epidemiologicznych pytanie, czy dana osoba „używa środków czyszczących”. W praktyce dwa produkty należące do tej samej ogólnej kategorii mogą znacząco różnić się składem chemicznym.

Analiza klas latentnych

Autorzy zastosowali analizę klas latentnych – latent class analysis, LCA. Metoda pozwala na wyodrębnienie grup osób charakteryzujących się podobnym układem wielu współwystępujących ekspozycji.

W tym przypadku nie próbowano więc przypisywać obserwowanych objawów pojedynczemu preparatowi. Badacze stworzyli profile opisujące rzeczywiste wzorce narażenia pracownic na różne kategorie substancji.

Jak oceniano objawy astmy?

Punktem końcowym był wynik skali objawów astmy obejmującej zakres od 0 do 5 punktów. Zależność pomiędzy profilem ekspozycji a wynikiem skali oceniano za pomocą regresji ujemnego rozkładu dwumianowego.

Modele statystyczne korygowano między innymi o wiek, palenie tytoniu i wskaźnik masy ciała, uwzględniając również skupienie uczestniczek w poszczególnych placówkach.

Trzy profile zawodowej ekspozycji

Analiza statystyczna pozwoliła badaczom wyodrębnić trzy główne klasy ekspozycji.

LC1 – brak cotygodniowego stosowania preparatów

Do pierwszej grupy należało około 24% uczestniczek. Kobiety te nie stosowały zawodowo środków dezynfekcyjnych lub czyszczących w cyklu cotygodniowym. Grupa LC1 stanowiła kategorię referencyjną w dalszych analizach.

LC2 – umiarkowana ekspozycja na substancje drażniące

Drugi profil obejmował około 37% badanych. Charakteryzował się cotygodniowym stosowaniem umiarkowanej liczby preparatów związanych przede wszystkim z ekspozycją na substancje drażniące.

LC3 – duża i złożona ekspozycja chemiczna

Do trzeciej klasy zakwalifikowano około 39% uczestniczek. Był to profil o największym obciążeniu ekspozycyjnym. Obejmował cotygodniowe stosowanie dużej liczby preparatów związanych z narażeniem na substancje drażniące, substancje uczulające drogi oddechowe oraz biocydy.

Związek ekspozycji z nasileniem objawów astmy

W porównaniu z kobietami należącymi do klasy LC1 uczestniczki zakwalifikowane do LC2 i LC3 uzyskiwały wyższe wyniki w skali objawów astmy.

Profil LC2

Dla umiarkowanej ekspozycji wartość współczynnika średniego wyniku objawów – mean score ratio, MSR – wynosiła:

MSR = 1,34; 95% CI: 0,85–2,13.

Oszacowanie punktowe wskazywało więc na średni wynik skali objawów około 34% wyższy niż w grupie referencyjnej. Przedział ufności był jednak szeroki i obejmował wartość 1, co oznacza, że wynik nie osiągnął konwencjonalnego poziomu istotności statystycznej.

Profil LC3

Silniejszą zależność obserwowano w grupie o największej i najbardziej złożonej ekspozycji:

MSR = 1,56; 95% CI: 0,99–2,46.

Oszacowanie punktowe wskazywało na średni wynik skali objawów około 56% wyższy niż w grupie referencyjnej.

Interpretacja wymaga jednak ostrożności. Dolna granica 95-procentowego przedziału ufności wynosiła 0,99, a więc znajdowała się minimalnie poniżej wartości 1,0. Oznacza to, że wyniku nie należy przedstawiać jako jednoznacznego statystycznie potwierdzenia zależności.

Znaczenie dla epidemiologii i medycyny pracy

Badanie dostarcza argumentów wskazujących, że z punktu widzenia zdrowia układu oddechowego istotna może być nie tylko obecność pojedynczego potencjalnie szkodliwego składnika, ale również całościowy profil wielokrotnej ekspozycji chemicznej.

Ma to szczególne znaczenie w środowiskach zawodowych, w których różne preparaty są stosowane regularnie i naprzemiennie. Próba oceny każdego składnika osobno może nie odzwierciedlać rzeczywistego narażenia pracownika.

Problem zawodowego narażenia na środki dezynfekcyjne i czyszczące był wcześniej opisywany przede wszystkim w odniesieniu do personelu sprzątającego oraz pracowników ochrony zdrowia. Wyniki CRESPI zwracają uwagę na kolejne środowisko zawodowe – placówki opieki nad małymi dziećmi.

Znaczenie projektu wykracza przy tym poza zdrowie samych pracowników. W odrębnej analizie CRESPI dotyczącej dzieci uczęszczających do badanych placówek analizowano również zależności pomiędzy stosowaniem środków dezynfekcyjnych i czyszczących a objawami ze strony układu oddechowego dzieci.

W praktyce klinicznej

Wyniki są szczególnie interesujące z perspektywy lekarzy medycyny pracy, pulmonologów, alergologów oraz lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej oceniających pacjentów, u których objawy ze strony dróg oddechowych pojawiają się lub nasilają w związku z wykonywaną pracą.

Wywiad zawodowy nie powinien ograniczać się do nazwy stanowiska. W przypadku podejrzenia astmy związanej z pracą warto ustalić między innymi:

• jakie czynności związane ze sprzątaniem lub dezynfekcją wykonuje pacjent,
• jak często stosowane są preparaty,
• ile różnych produktów jest wykorzystywanych,
• czy preparaty są rozpylane,
• czy produkty są używane w niewielkich lub słabo wentylowanych pomieszczeniach,
• czy objawy nasilają się w dni pracy,
• czy zmniejszają się podczas weekendów lub urlopu.

Publikacja CRESPI nie pozwala jednak wskazać pojedynczego preparatu ani jednego związku chemicznego jako przyczyny obserwowanych objawów. Nie stanowi również podstawy do rezygnacji z wymaganych procedur higienicznych w placówkach opieki nad dziećmi.

Z punktu widzenia profilaktyki zawodowej znaczenie może mieć racjonalizacja stosowania preparatów, ograniczanie niepotrzebnego wykorzystywania wielu produktów, dobieranie środka do rzeczywistego wskazania, analiza sposobu aplikacji oraz zapewnienie odpowiedniej wentylacji pomieszczeń. Ocena skuteczności konkretnych działań zapobiegawczych wymaga jednak odrębnych badań.

Ograniczenia badania i najważniejsze wnioski

Najważniejszym ograniczeniem analizy jest jej charakter przekrojowy. Ekspozycja zawodowa i objawy zdrowotne były oceniane w tym samym okresie, dlatego nie można na tej podstawie jednoznacznie ustalić kolejności czasowej zdarzeń.

Badanie wykazuje zatem asocjację, ale nie dowodzi, że większa ekspozycja chemiczna spowodowała pojawienie się lub nasilenie objawów astmy.

Nie można również całkowicie wykluczyć zjawiska odwrotnej zależności. Osoby mające wcześniej problemy ze strony układu oddechowego mogą zmieniać zakres wykonywanych obowiązków lub ograniczać kontakt z określonymi preparatami.

W epidemiologii zawodowej znaczenie może mieć ponadto tzw. efekt zdrowego pracownika. Osoby gorzej tolerujące określone narażenie mogą wcześniej zmienić zakres obowiązków lub miejsce pracy, przez co w badanej populacji pozostają osoby lepiej tolerujące dane środowisko.

Istotnym ograniczeniem jest również liczebność próby. Chociaż analiza obejmowała 311 uczestniczek, stosunkowo szerokie przedziały ufności wskazują na ograniczoną precyzję oszacowań.

Szczególnie widoczne jest to w grupie LC3, w której 95-procentowy przedział ufności dla MSR wynosił 0,99–2,46. Zakres możliwego rzeczywistego efektu pozostaje więc szeroki.

Badanie objęło kobiety, co jest związane ze strukturą zatrudnienia w analizowanych placówkach, ale ogranicza możliwość bezpośredniego przenoszenia wyników na mężczyzn pracujących w podobnych warunkach.

Jednocześnie mocną stroną projektu jest szczegółowa charakterystyka zawodowej ekspozycji poprzez identyfikację rzeczywiście wykorzystywanych produktów i analizę ich składu chemicznego, a następnie zastosowanie analizy klas latentnych.

Wnioski

Wyniki badania CRESPI wskazują, że pracownice żłobków regularnie narażone na wiele środków czyszczących i dezynfekcyjnych – zwłaszcza w ramach profilu obejmującego dużą liczbę substancji drażniących, związków uczulających drogi oddechowe i biocydów – mogą doświadczać większego nasilenia objawów astmy niż kobiety bez cotygodniowej ekspozycji zawodowej na te preparaty.

W grupie o największej ekspozycji uzyskano MSR = 1,56 przy 95% CI 0,99–2,46. Wynik powinien być traktowany jako istotny sygnał epidemiologiczny wymagający dalszej weryfikacji, a nie jako dowód, że określone produkty powodują astmę.

Dane wskazują jednocześnie, że przy ocenie zagrożeń zawodowych warto analizować nie tylko pojedyncze substancje chemiczne, lecz również łączne profile narażenia charakterystyczne dla rzeczywistych warunków pracy.